Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego dla Warszawy-Mokotowa w Warszawie

UZASADNIENIE

wyroku z dnia 11 września 2018 roku

Pozwem z dnia 2 listopada 2016 r. J. M. wniosła o zasądzenie od (...) Spółki Akcyjnej z siedzibą w W. kwoty 500 zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 15 stycznia 2013 r. do dnia 31 grudnia 2015 r. oraz odsetkami za opóźnienie na podstawie 481 § 2 k.c. liczonymi od dnia 1 stycznia 2016 r. do dnia zapłaty tytułem należnego świadczenia z umowy dobrowolnego ubezpieczenia na życie wskutek niezdolności powódki do pracy. Ponadto powódka wniosła o zasądzenie od pozwanej na swoją rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa.

W uzasadnieniu wskazała, że w okresie od 1 kwietnia 2007 r. do 1 października 2012 r. objęta była - w ramach grupowego ubezpieczenia - dodatkowym ubezpieczeniem na życie w (...) S.A. Ubezpieczenie to przewidywało obowiązek wypłaty świadczenia na rzecz powódki w przypadku jej niezdolności do pracy, co nastąpiło na skutek zdiagnozowania u niej białaczki limfocytowej. Pomimo zgłoszenia przez powódkę roszczenia z tytułu wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego w postaci niezdolności do pracy pozwana odmówiła wypłaty świadczenia, powołując się na brak spełnienia przesłanek z ogólnych warunków umowy ubezpieczenia (dalej: OWU). Powódka wskazała, że nigdy nie doręczono jej OWU, a zatem zgodnie z art. 384 k.p.c. OWU nie wiążą jej, gdyż nie zostały jej doręczone przez stronę pozwaną.

(pozew- k. 1-6)

W odpowiedzi na pozew pozwana wniosła o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki na swoją rzecz kosztów postępowania według norm przepisanych, w tym kosztów zastępstwa procesowego i opłaty skarbowej od pełnomocnictwa

Pozwana zakwestionowała powództwo co do zasady, nie negując jego wysokości.

Przyznała, że od dnia 1 kwietnia 2010 r. powódka objęta była ochroną ubezpieczeniową zawartą przez pozwaną z pracodawcą powódki - S. A. Odział w (...) S.A., której integralną częścią były Ogólne Warunki Ubezpieczenia OWU (...) nr (...) wraz z Aneksem nr (...) z dnia 15 września 2008 roku. Strona pozwana podniosła, że zobowiązana jest do wypłaty świadczeń wynikających z treści łączącej strony dobrowolnej umowy ubezpieczenia na życie. Zdaniem pozwanej przedstawiona przez powódkę dokumentacja medyczna nie pozwala stwierdzić, że w okresie świadczenia przez pozwaną ochrony ubezpieczeniowej doszło u powódki do powstania nierokującej poprawy niezdolności do wykonania jakiekolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Ponadto wskazano, że powódka zapoznała się z treścią OWU, czego dowodem jest oświadczenie i podpis na deklaracji przystąpienia do umowy.

(odpowiedz na pozew – k. 141-144)

Sad ustalił następujący stan faktyczny:

W okresie od 1 kwietnia 2007 r. do dnia 1 października 2012 r. J. M. była objęta umową grupowego ubezpieczenia na życie zawartą przez jej pracodawcę (...) Bank S.A., (obecnie S. A. Odział w (...) S.A.) z (...) S.A. z siedzibą w W.. W ramach tej umowy pracodawca powódki był ubezpieczającym, zaś J. M. była ubezpieczoną. Ubezpieczenie obejmowało taki wypadki ubezpieczeniowe jak: śmierć ubezpieczonego, śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku, niezdolność do pracy zarobkowej, poważną chorobę, trwały uszczerbek na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku, pobyt w szpitalu, śmierć wskutek nieszczęśliwego wypadku w środku lokomocji. Składka na ubezpieczenie potrącana była co miesiąc z wynagrodzenia za pracę J. M.. W zakresie niezdolności do pracy zarobkowej suma ubezpieczenia wynosiła początkowo 100.000 zł, a następnie od kwietnia 2010 roku 200.000 zł. Integralną część umowy ubezpieczenia stanowiły Ogólne Warunki Grupowego (...). Powódka otrzymała polisę, natomiast nie otrzymała OWU. Podpisała oświadczenie, że zapoznała się OWU, gdyż chciała być ubezpieczona. Nie prosiła jednak nigdy ani pracodawcy, ani pozwanego Towarzystwa (...) o doręczenie jej OWU.

Zgodnie z art. IV ust. 2 OWU ochroną ubezpieczeniową może zostać objęta osoba, która uprzednio wyraziła zgodę na zawarcie na jej rzecz umowy ubezpieczenia pod warunkiem złożenia deklaracji i opłacania składek. Art. IV ust. 9 i 10 OWU stanowią, że umowa zawierana jest pomiędzy towarzystwem, a ubezpieczającym na okres jednego roku liczonego od daty początku okresu ubezpieczenia. Umowa zostaje przedłużona na kolejny okres roczny, o ile żadna ze stron nie postanowi inaczej, z tym, że oświadczenie wyrażające wolę nieprzedłużenia Umowy na kolejny okres powinno być złożone do wiadomości drugiej strony na piśmie nie później niż na 30 dni przed upływem okresu, na jaki umowa została zawarta. Zgodnie z art. VI ust. 1 OWU ubezpieczający jest zobowiązany m. in. udostępnić ubezpieczonym, przed zebraniem od nich deklaracji, OWU będące podstawą zawarcia umowy ubezpieczenia, przekazać do Towarzystwa deklaracje osób przystępujących do Umowy, udostępnić ubezpieczonym polisę, przekazywać do towarzystwa w uzgodnionych terminach składki całkowite.

Stosownie do art. II ust. 13 OWU niezdolność do pracy zarobkowej to całkowita niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Stosownie zaś do art. XV ust. 5 pkt 8 i 9 prawo do świadczenia zostanie przyznane, jeżeli ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu umowy dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej w dacie zgłoszenia roszczenia o wypłat świadczenia i zgodnie z wiedzą medyczną brak pozytywnych rokowań na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości. Towarzystwo przyzna prawo do świadczenia, jeżeli okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej. Stosownie do art. XV ust. 5 pkt 4 Towarzystwo nie przyzna prawa do świadczenia jeżeli niezdolność do wykonywania pracy zarobkowej powstała wskutek choroby lub uszkodzenia ciała, które istniały przed datą rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

(dowody – certyfikat grupowego ubezpieczenia na życie k. 9-11, zaświadczenie (...) S.A. z dnia 12 września 2014 r., Ogólne Warunki Ubezpieczenia Grupowego na Życie C. nr (...) k. 157- 167, zeznania powódki k. 493-484)

W okresie od 3 stycznia 2013 r. do 2 stycznia 2014 r. J. M. była objęta także indywidualnym ubezpieczeniem na życie u pozwanego. Ubezpieczenie obejmowało takie wypadki ubezpieczeniowe jak: śmierci ubezpieczonego, śmierci wskutek NW, inwalidztwa wskutek NW – wariant III.

(dowód – polisa indywidualnej kontynuacji nr (...), k. 12)

W lipcu 2010 r. u J. M. rozpoznano przewlekłą białaczkę limfocytową Rai II B, która jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną. Po dwóch latach od jej rozpoznania rozpoczęto immunochemioterapię, w wyniku której uzyskano remisję choroby. Choroba narusza sprawność organizmu, co powoduje, że powódka jest niezdolna do pracy zgodnie z poziomem posiadanych przez nią kwalifikacji, czyli ekonomisty. Powódka nie może wykonywać bowiem pracy wymagającej pełnej sprawności psychofizycznej tj. prac umysłowych wymagających skupienia, koncentracji, w pełnym wymiarze godzin. Dla wykonywania zaś jakiejkolwiek pracy powódka wymaga spełnienia dodatkowych warunków tj. dostosowania stanowiska pracy do jej rodzaju niepełnosprawności. Powódka nie może pracować w dużych skupiskach ludzi, ani w klimatyzowanych pomieszczeniach gdyż ma obniżoną odporność.

(opinia biegłych k. 439-447, zeznania powódki k. 493-484 )

W okresie od grudnia 2011 roku do października 2012 z powodu białaczki limfocytowej J. M. nie świadczyła pracy na rzecz (...) S.A., pozostając w tym czasie na zwolnieniu lekarskim.

(dowód – karta informacyjna z leczenia szpitalnego, k. 15, k. 20, dokumentacja medyczna k. 35- 80)

We wrześniu 2012 roku J. M. uznano za całkowicie niezdolną do pracy i z tego tytułu Zakład Ubezpieczeń Społecznych przyznał J. M. rentę na okres od 10 września 2012 r. do 30 września 2013 r.

(bezsporne)

Decyzją z dnia 13 września 2013 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych uznał J. M. za częściowo niezdolną do pracy i przyznał z tego tytułu rentę na okres do 31 sierpnia 2015 r. W dniu 19 sierpnia 2015 roku orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS J. M. została ponownie uznana za czesiowo niezdolną do pracy do dnia 31 sierpnia 2018 roku, z tego tytułu ZUS przyznał J. M. rentę na okres od 31 sierpnia 2018 r.

(dowód – decyzja ZUS, k. 88, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS, k. 91)

W dniu 24 października 2012 r. J. M. zgłosiła (...) S.A. z siedzibą w W. roszczenie z tytułu całkowitej niezdolności do pracy zarobkowej.

(dowód – zgłoszenie roszczenia k 81)

Pismem z dnia 14 stycznia 2013 roku (...) S.A. z siedzibą w W. odmówiło zaspokojenia roszczenia wskazując, że powódka była objęta ochroną ubezpieczeniową od 1 kwietnia 2010 roku zaś zgodnie z opinią konsultanta medycznego i dokumentacją medyczną choroba powódki, która spowodowała niezdolność do pracy zaistniała w marcu 2010 roku.

(pismo pozwanej z dnia 14.01.2013 r., k-83)

J. M. pismem z dnia 12 marca 2013 roku wezwała (...) S.A. z siedzibą w W. do zapłaty kwoty 100.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi w terminie 14 dni od otrzymania pisma. Wskazała, że umową ubezpieczenia objęta była od 1 kwietnia 2007 roku, a zatem choroba powstała w trakcie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

(wezwanie do zapłaty z dnia 12 marca 2013 r. k. 84)

Pismem z dnia 18 stycznia 2013 roku (...) S.A. z siedzibą w W. ponownie odmówiło wypłaty świadczenia. W uzasadnieniu wskazało, że zgodnie z opinią konsultanta medycznego i dokumentacją medyczną nie można uznać, że rokowania co do odzyskania przez powódkę zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy w przyszłości były niekorzystne, a zatem nie spełnione zostały przesłanki z art. XV ust. 5 pkt 8 i 9 OWU.

(dowód – pismo k. 86)

Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił w oparciu o wyżej wymienione dowody z dokumentów prywatnych znajdujących się w aktach sprawy, których prawdziwość, autentyczność i moc dowodowa nie budziły wątpliwości, jak i nie były kwestionowane przez strony.

Czyniąc ustalenia faktyczne Sąd uwzględnił także zgodne twierdzenia stron w trybie art. 229 k.p.c. oraz twierdzenia strony, którym przeciwnik nie przeczył w trybie art. 230 k.p.c.

Sąd przyjął jako wiarygodny dowód w sprawie opinię biegłych z zakresu medycyny pracy i onkologii.

Powyższa opinia, poparta wnikliwą analizą dokumentacji medycznej załączonej do akt sprawy, została sporządzona zgodnie z doświadczeniem zawodowym oraz wskazaniami specjalistycznej wiedzy ze specjalizacji obu biegłych oraz zawiera w sobie adekwatne i logiczne wnioski. Sąd uznał powyższą opinię za rzetelną, gdyż została sporządzona fachowo i poparta prawidłową analizą zebranego materiału dowodowego. Co do zasady jej wartości merytorycznej nie kwestionowały także obie strony.

Należy w tym miejscu jednak podkreślić, że opinia biegłych miała na celu przede wszystkim ułatwienie Sądowi należytej oceny zebranego materiału tam gdzie potrzebne były wiadomości specjalne w zakresie stanu zdrowia powódki, charakterystyki jej choroby oraz wpływu tej choroby na możliwości wykonywania przez nią pracy zarobkowej. Opinia ta nie stanowiła zaś podstawy rozstrzygnięcia Sądu w tych jej częściach, które odnosiły się wprost do stosowania prawa, w szczególności wykładni przepisów OWU regulujących sytuację prawną powódki.

Jako nieprzydatne dla rozstrzygnięcia sprawy Sąd uznał zeznania świadków A. P. i A. K.. Świadkowie ci mieli zeznawać na okoliczność niedoręczenia powódce OWU oraz braku możliwości zapoznania się z ich treścią. Ostatecznie jednak świadkowie nie mieli wiedzy na temat doręczenia OWU powódce, zeznawali zaś jedynie na temat własnych doświadczeń w tym zakresie, co jedynie uprawdopodabnia, a nie udowadnia twierdzenia powódki w tym zakresie.

Jako wiarygodne Sąd przyjął zeznania powódki, gdyż były one szczere i korespondowały z pozostałym zebranym w sprawie materiałem dowodowym.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługuje na uwzględnienie w całości.

Na wstępie należy zaznaczyć, że w niniejszej sprawie, wobec niekwestionowania przez pozwaną wysokości roszczenia, Sąd skupił swą główną uwagę na ocenie jego zasadności. Pozwana wskazywała bowiem, że w odniesieniu do powódki nie zaszło żadne ze zdarzeń ubezpieczeniowych określonych OWU, które skutkowałoby obowiązkiem wypłaty na jej rzecz jakiegokolwiek świadczenia.

Bezspornie powódka pozostawała pod ochroną ubezpieczeniową pozwanego od 1 kwietnia 2007 r. do dnia 1 października 2012 r., gdyż była objęta umową grupowego ubezpieczenia na życie zawartą przez jej pracodawcę (...) Bank S.A., (obecnie S. A. Odział w (...) S.A.).

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku. Przy ubezpieczeniu osobowym świadczenie zakładu ubezpieczeń polega w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (art. 805 § 2 pkt 2 k.c.). Z istoty ubezpieczeń osobowych wynika, że nie wypłaca się odszkodowania, jak ma to miejsce w przypadku ubezpieczeń majątkowych, lecz świadczenie w wysokości określonej sumy ubezpieczenia. Wobec tego wysokość świadczenia nie pozostaje w żadnym stosunku do doznanej szkody i należy się ono niezależnie od tego, czy osoba ubezpieczona doznała jakiegokolwiek uszczerbku majątkowego w następstwie zdarzenia określonego w umowie.

W pierwszej kolejności należało ocenić zasadność zarzutu niezwiązania powódki postanowieniami OWU. Powódka wskazywała bowiem, że nie jest nimi związana z uwagi na fakt, że nie zostały jej doręczone przed zawarciem umowy.

W ocenie Sądu zarzut powyższy jest całkowicie chybiony.

Zauważyć należy, że zgodnie z art. 384 § 1 k.c. ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przed zawarciem umowy. Jednocześnie w myśl art. 808 § 1 k.c. ubezpieczający może zawrzeć umowę ubezpieczenia na cudzy rachunek. Ubezpieczony może nie być imiennie wskazany w umowie, chyba że jest to konieczne do określenia przedmiotu ubezpieczenia. Ubezpieczony może żądać by ubezpieczyciel udzielił mu informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia w zakresie, w jakim dotyczą praw i obowiązków ubezpieczonego (art. 808 § 4 k.c.). Jeżeli umowa ubezpieczenia nie wiąże się bezpośrednio z działalnością gospodarczą lub zawodową ubezpieczonej osoby fizycznej, art. 3851-3853 stosuje się odpowiednio w zakresie, w jakim umowa dotyczy praw i obowiązków ubezpieczonego. (art. 808 § 5 k.c.)

W przedmiotowej sprawie stronami umowy ubezpieczenia byli (...) S.A. z siedzibą w (...) Bank S.A. w W.. Stroną umowy nie była natomiast nigdy powódka, która w ramach tej umowy posiadała przymiot ubezpieczonej. W związku z tym pozwana nie miała obowiązku doręczyć powódce Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. Obowiązek ten zaistniałby jedynie w przypadku zgłoszenia przez powódkę żądania w trybie art. 808 § 4 k.c. czego powódka nigdy nie uczyniła. Zeznała bowiem: „ Nigdy nie zapoznałam się z OWU. (…) Nie pamiętam czy prosiłam o udostępnienie tego dokumentu. (…) Był nawał pracy i nie interesowałam się tym.” (k. 483)

W ocenie Sądu fakt zaś, że w deklaracji uczestnictwa z dnia 26 marca 2010 roku (k. 149-150) powódka oświadczyła, że OWU zostały jej doręczone i zapoznała się z ich treścią nie przesądzają o tym, że w rzeczywistości tak było. Przeczą temu zeznania samej powódki, ale po części również zeznania świadków A. P. i A. K., które zeznały, że one również nigdy takich dokumentów od pracodawcy nie dostały, choć podpisały tożsame jak powódka oświadczenia o zapoznaniu się z ich treścią. W ocenie Sądu zeznania powódki przeczące faktowi doręczenia jej OWU nie mogą jednak powodować uniknięcia związania powódki jego postanowieniami. W ocenie Sądu powódka jest związana OWU dlatego, bo mogła w trybie art. 808 § 4 k.c. żądać by ubezpieczyciel udzielił jej informacji o postanowieniach zawartej umowy oraz ogólnych warunków ubezpieczenia, czego nie uczyniła.

Przechodząc do oceny zasadności roszczenia powódki, biorąc pod uwagę zarzuty i argumentację pozwanej zawarte w odpowiedzi na pozew, Sąd musiał ustalić czy w odniesieniu do powódki zaszło którekolwiek ze zdarzeń ubezpieczeniowych skutkujących obowiązkiem wypłaty świadczenia, w szczególności zdarzenie w postaci niezdolności do pracy zarobkowej.

Jak już wskazano wyżej OWU definiuje niezdolność do pracy zarobkowej jako całkowitą niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej. Jednocześnie prawo do świadczenia zostanie przyznane, jeżeli Ubezpieczony był niezdolny do pracy zarobkowej nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynający swój bieg w okresie udzielania mu ochrony ubezpieczeniowej z tytułu Umowy Dodatkowej. Warunkiem wypłaty świadczenia jest istnienie niezdolności do pracy zarobkowej w dacie zgłoszenia roszczenia o wypłat świadczenia i zgodnie z wiedza medyczna brak pozytywnych rokowań na odzyskanie przez Ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej w przyszłości. Towarzystwo przyzna prawo do świadczenia, jeżeli okres niezdolności do pracy zarobkowej rozpoczął się nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej.

Biorąc pod uwagę powyższe, w ocenie Sądu przesłanka całkowitej niezdolności do wykonywania jakiekolwiek pracy na podstawie stosunku pracy, umowy cywilnoprawnej, wykonywania wolnego zawodu lub do prowadzenia działalności gospodarczej została w niniejszej sprawie spełniona.

Zarówno w umowie jak i w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia brak jest definicji „całkowitej niezdolności do wykonywania pracy”.

W tym przedmiocie Sąd posiłkował się zatem brzmieniem definicji ustawowej, zawartej w art. 12 ustawy o emeryturach i rentach ZUS, zgodnie z którym niezdolna do pracy w rozumieniu ustawy jest osoba, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje odzyskania zdolności do pracy po przekwalifikowaniu. Całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy. Częściowo zaś niezdolną do pracy jest osoba, która w znacznym stopniu utraciła zdolność do pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji.

W tym kontekście przywołać należy również pogląd Sądu Apelacyjnego w Białymstoku z dnia 8 lutego 2018 r., który w uzasadnieniu swego orzeczenia wskazał, że ocena, czy wnioskujący o rentę jest całkowicie niezdolny do pracy, powinna być dokonana w dwóch płaszczyznach. Należy brać pod uwagę kryterium biologiczne (stan organizmu dotkniętego schorzeniami naruszającymi jego sprawność w stopniu powodującym całkowitą niezdolność do jakiejkolwiek pracy) jak i ekonomiczne (całkowita utrata zdolności do zarobkowania wykonywaniem jakiejkolwiek pracy). Osobą całkowicie niezdolną do pracy w rozumieniu art. 12 ust. 2 u.e.r.f.u.s. jest więc osoba, która spełniła obydwa te kryteria, a więc jest dotknięta upośledzeniem zarówno biologicznym, jak i ekonomicznym. (por. wyrok z 8 lutego 2018 r., III AUa 796/17, LEX nr 2481746). Z kolei Sąd Apelacyjny w Lublinie w wyroku z dnia 30 listopada 2017 r. wskazał, że możliwość uznania całkowitej niezdolności do pracy jest wykluczona przy zachowaniu choćby ograniczonej zdolności, ale w normalnych warunkach tj. na tzw. ogólnym rynku pracy. Wyjaśnienie treści pojęcia "pracy zgodnej z poziomem posiadanych kwalifikacji" wymaga uwzględnienia zarówno kwalifikacji formalnych (zakresu i rodzaju przygotowania zawodowego udokumentowanego świadectwami, dyplomami, zaświadczeniami) jak i kwalifikacji rzeczywistych, czyli wiedzy i umiejętności faktycznych, wynikających ze zdobytego doświadczenia zawodowego” (por. wyrok z sygn. III AUa 419/17, LEX nr 2412821).

Mając na uwadze powyższe Sąd uznał, że ocena całkowitej bądź częściowej niezdolności do pracy w zakresie dotyczącym naruszenia sprawności organizmu i wynikających stąd ograniczeń możliwości wykonywania pracy wymaga wiadomości specjalnych dlatego też dopuścił dowód z łącznej opinii biegłych onkologa i lekarza medycyny pracy.

Na podstawie tej opinii, w powiązaniu jej z dokumentacją medyczną i decyzjami ZUS, Sąd ustalił, że powódka była całkowicie niezdolna do pracy od dnia 26 maja 2012 r. do 30 września 2013 r. W ocenie Sądu nie budzi wątpliwości, że skoro powódka poddawana była chemioterapii, pozostawała w związku z tym w szpitalu i na zwolnieniach lekarskich to nie mogła w tym czasie w ogóle wykonywać jakiejkolwiek pracy, nawet ograniczonej, biorąc pod uwagę poziom posiadanych przez nią kwalifikacji.

Zgodnie z OWU niezdolność do wykonywania jakiekolwiek pracy musi trwać nieprzerwanie przez okres co najmniej 12 miesięcy, rozpoczynających swój bieg w okresie udzielania ochrony ubezpieczeniowej. Sąd ustalił, że powódka była objęta ochroną ubezpieczeniową w okresie od 1 kwietnia 2007 r. do dnia 1 października 2012 r. Natomiast całkowita niezdolność do pracy powódki trwała od 26 maja 2012 roku. W związku z tym, również i ta przesłanka została spełniona.

OWU stanowi także, że istnienie niezdolności do pracy zarobkowej musi istnieć w dacie zgłoszenia roszczenia o wypłatę świadczenia. W tym kontekście Sąd ustalił, że powódka była niezdolna do pracy w okresie od dnia 26 maja 2012 r. do 30 września 2013 r., zaś roszczenie o wypłatę zgłosiła w dniu 24 października 2012 r., a zatem niezdolność do pracy zarobkowej istniała bezspornie w dacie zgłoszenia roszczenia.

Kolejną przesłanką zawartą w OWU, statuującą obowiązek pozwanej do spełnienia świadczenia jest to, aby zgodnie z wiedzą medyczną brak było pozytywnych rokowań na odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej. Biorąc pod uwagę stanowisko pozwanej w toku procesu, stwierdzić należy, że w zasadzie tylko ta przesłanka była przez nią kwestionowana.

W kontekście tej przesłanki należało dokonać wykładni pojęcia „zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy”. W ocenie Sądu nie należy utożsamiać tego pojęcia z brakiem zdolności do wykonywania każdej pracy. Określenie to nie odpowiada bowiem niezdolności do wszelkiej pracy bez względu na stan i warunki jej wykonywania. Całkowita niezdolność do jakiejkolwiek pracy definiowana powinna być jako równoznaczna z utratą zdolności do pracy w normalnych warunkach. Jak wskazał bowiem Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 grudnia 2000 r. (II UKN 134/00) przesłanka niezdolności do jakiejkolwiek pracy odnosi się do każdego zatrudnienia w innych warunkach niż specjalnie stworzone na stanowiskach pracy odpowiednio przystosowanych do stopnia i charakteru naruszenia sprawności organizmu.

Tymczasem z orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (k. 89) oraz z opinii biegłych wynika, że do 27 listopada 2015 r. powódka mogła pracować jedynie na stanowisku pracy przystosowanym do jej schorzenia. Z opinii wynika także, że białaczka limfatyczna jest chorobą przewlekłą i nieuleczalną. U powódki po około 2 latach od wykrycia choroby powstała konieczność rozpoczęcia immunoterapii, która doprowadziła do remisji choroby. Biegli wskazali jednak, że rokowania co do stanu zdrowia powódki są niepomyślne mimo, że choroba ma stabilny przebieg kliniczny. Wskazano, że powódka nie może wykonywać pracy wymagającej pełnej sprawności psychofizycznej, prac umysłowych wymagających skupienia, koncentracji w zawodzie ekonomisty w pełnym wymiarze czasu pracy. (zob. k. 446 verte). Powódka zeznała też, że nie może pracować w klimatyzowanych pomieszczeniach, w dużych skupiskach ludzi. Nie jest w stanie wykonywać pracy w pełnym wymiarze, bo szybko się męczy, „zlewają ją poty”.

W związku z tym w ocenie Sądu także przesłanka braku pozytywnych rokowań na odzyskanie przez powódkę zdolności do wykonywania jakiejkolwiek pracy zarobkowej została spełniona.

Ostatnia przesłanka zawarta w OWU stanowi, że okres niezdolności do pracy zarobkowej musi rozpocząć się nie później niż przed upływem 180 dni od daty zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy. Sąd ustalił spełnienie także i tej przesłanki. Z dokumentacji medycznej oraz opinii biegłych wynika, że przewlekłą białaczkę limfatyczną rozpoznano u powódki w lipcu 2010 roku. Okres niezdolności do pracy rozpoczął się zaś w dniu 26 maja 2012 roku. W ocenie Sądu bezspornie „zdarzeniem powodującym niezdolność do pracy zarobkowej” była choroba powódki w postaci białaczki, przy czym nie miała ona charakteru jednorazowego gdyż jest to choroba przewlekła, w której występują okresy remisji czyli poprawy stanu zdrowia. Tym samym Sąd stanął na stanowisku, że owym zdarzeniem powodującym niezdolność do pracy zarobkowej było rozpoczęcie korzystania przez powódkę z długotrwałego i nieprzerwanego zwolnienia lekarskiego, co miało miejsce w grudniu 2011 roku. Mając zatem na uwadze, że zdarzenie powodujące niezdolność do pracy powstało w grudniu 2011 roku, a niezdolność do pracy zarobkowej powstała z dniem 26 maja 2012 roku tym samym od dnia zajścia zdarzenia powodującego niezdolność do pracy zarobkowej do dnia powstania niezdolności do pracy zarobkowej nie upłynęło więcej niż 180 dni. Od 01 grudnia 2011 r. do 26 maja 2012 r. upłynęło bowiem 177 dni.

Z uwagi na powyższe rozważania Sąd uznał, że powództwo jako zasadne zasługuje na uwzględnienie w całości, o czym orzekł w pkt 1 wyroku.

O odsetkach Sąd orzekł na podstawie art. 481 § 1 k.c., zgodnie z którym jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi.

Orzekając o żądaniu w zakresie odsetek ustawowych Sąd miał także na uwadze brzmienie art. 817 k.c. Należy bowiem przypomnieć, iż zakład ubezpieczeń powinien spełnić świadczenie w terminie trzydziestu dni, licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wypadku. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń albo wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadczenie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną część świadczenia zakład ubezpieczeń powinien spełnić w terminie 30 dni. Z analizy akt wynika, iż zgłoszenie roszczenia nastąpiło w dniu 24 października 2012 r. a zatem 30-dniowy termin na spełnienie świadczenia upływał w dniu 24 listopada 2012 roku. Powódka zaś żądała zasądzenia odsetek od dnia 15 stycznia 2013 roku, a zatem Sąd związany był jej żądaniem i kierując się art. 321 § 1 k.p.c., orzekł zgodnie z żądaniem. Odsetki te podlegały, ze względu na zmianę treści art. 481 k.c., rozbiciu na okresy do 31 grudnia 2015 r. i od 1 stycznia 2016 r.

O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie art. 108 k.p.c. w zw. z art. 98 k.p.c. pozostawiając szczegółowe ich wyliczenie referendarzowi sądowemu. Sąd ustalił zatem jedynie zasadę ponoszenia kosztów w całości obciążając nimi pozwanego, jako że pozwany przegrał proces w całości i obowiązany jest zwrócić powódce koszty niezbędne do dochodzenia jej praw.

Z tych wszystkich względów orzeczono jak w sentencji wyroku.

SSR Aleksandra Koman